Soins, enseignement, recherche, innovation, les chru maintiennent leurs objectifs d’excellence malgré les fortes contraintes qui pèsent sur eux








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Conférence des Directeurs Généraux de Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires



Conférence des Présidents de Commissions Médicales d’Etablissements de CHRU
Conférence des Doyens de Facultés de Médecine

Soins, enseignement, recherche, innovation,
les CHRU maintiennent leurs objectifs d’excellence
malgré les fortes contraintes qui pèsent sur eux :


  • Fragilité de la situation financière des CHRU

  • Incertitudes liées à la tarification à l’activité,

  • Réduction des dépenses d’achats : dispositifs amorcés

  • Réforme de la gouvernance 

  • Baisse des effectifs médicaux : difficultés pour les CHRU

A cette occasion, les CHRU présenteront le «Livre blanc de la recherche : des ambitions pour la recherche médicale française, l’apport des CHRU »
Rencontre annuelle avec la presse

Mercredi 15 décembre 2004



Contact Presse


Marie-Georges Fayn

Tél : 02.54.38.06.59

Mobile : 06.84.81.59.82.

Fax : 02.54.38.19.82

Mel : resochu@club-internet.fr
Site internet : www.reseau-chu.org

Paul Castel

Président de la Conférence des Directeurs Généraux de Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires
Directeur Général du CHU de Strasbourg


1, Place de l’Hôpital – BP 426

67091 Strasbourg Cedex

Tél : 03.88.11.61.68.
Fax : 03.88.11.64.84.

Mel : dg.conference@chru-strasbourg.fr


INTERVENANTS

Au titre de la Conférence des Directeurs Généraux de CHRU

Paul Castel
Président de la Conférence des Directeurs Généraux de CHRU,
Directeur Général du CHU de Strasbourg


Au titre de la Conférence des Présidents de CME de CHRU

Professeur Pierre FUENTES,
Président de la Conférence des Présidents de Commissions Médicales d’Etablissements de CHRU,
Président de la CME de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille,


Au titre de la Conférence des Doyens de Faculté de Médecine

Professeur Bernard CHARPENTIER

Président de la Conférence des Doyens de Facultés de médecine,
Doyen de la Faculté de médecine de Paris-Sud

SOMMAIRE

La situation financière des CHRU inquiète leurs responsables – 4

Une activité soutenue - 6

Des dispositifs pour réduire les dépenses d’achats - 7

La réforme de la gouvernance – 8

Le livre blanc de la recherche  - 10

Prochain rendez-vous : IXèmes Assises hospitalo-universitaires - 14

jeudi 17 et vendredi 18 mars 2005 à Strasbourg

Annexes - 15
. Carte de France des CHRU

. CHRU : définition et chiffres clés

. Dépenses d’exploitation 2003

. Evolution des dépenses de groupe 2 sur l'ensemble des CHU de 1999 à 2003 en milliers d'euros

. Pénurie d’infirmières


La situation financière des CHRU inquiète leurs responsables

Un équilibre budgétaire fragile
En 2003, les dépenses d’exploitation s’élevaient à 18,8 milliards d’euros soit + 6 % d’augmentation tandis que les dépenses médicales ont cru de 8 %, que les charges de personnels ont augmenté de 8% et que les frais financiers ont progressé de 13%.
Sur 28 établissements1, 11 affichent un résultat déficitaire, 7 sont en situation d’équilibre ou de quasi équilibre et 10 dégagent un résultat excédentaire. En 2003, les reports de charge cumulés s’élèvent à 44,2 Millions d’euros.
Le taux d’accroissement annuel de leur budget est inférieur au taux d’évolution de leurs dépenses. Les charges de personnels, en particulier de personnel médical, pèsent lourdement sur leur budget.
De plus, les CHRU doivent assurer les soins de recours dans les spécialités où les médicaments et les dispositifs médicaux sont les plus coûteux comme la cancérologie, les greffes, la chirurgie interventionnelle même si une part importante de ces dépenses sont financées dans le cadre de la T2A, ils n’en demeurent pas moins que les CHU doivent acquérir les toute dernières technologies de pointe dont l’achat se révèle toujours très onéreux (TEP SCAN, Ablatherm…)
Parallèlement, dans le cadre du plan Hôpital 2007, les CHRU ont lancé un vaste programme de modernisation à hauteur de 3,5 milliards d’euros dont une partie est auto-financée. Au-delà de l’aide positive apportée par ce plan, les CHU restent préoccupés par la mise en œuvre de la T2A qui induit une variabilité des ressources en fonction de l’activité. Cette modulation laissant planer des incertitudes sur le montant des financements alloués et sur leur pérennité.

En 2005, pour faire face à leurs engagements et remplir leurs missions de soins, d’enseignement et de recherche, les CHRU souhaitent négocier un taux d’ONDAM hospitalier de 4,74%. Les responsables sont aussi favorables à une plus forte montée en charge de la T2A actuellement à 10% et qui pourrait passer à 25% l’année prochaine. Par cette proposition, les CHRU veulent s’assurer que les charges variables générées par un surcroît d’activité seraient au moins couvertes.

Par ailleurs des questions restent en suspens comme le contour des enveloppes Migac (Missions d'Intérêt Général) dont fait partie l’enveloppe MERRI (Mission enseignement recherche référence et innovation). Leur contenu n’est pas encore connu alors qu’elles représentent une part importante de l’activité des CHRU. Jusqu’à présent elles leur ont permis d’investir dans la recherche clinique. Or l’absence de visibilité dans ce domaine risque de compromettre leurs efforts d’innovation. Rappelons qu’en 2002, les CHU se sont portés promoteurs de près d’un millier de protocoles, pour un engagement financier de 60,6 millions d’euros2. Jusqu’à présent cet engagement était en progression constante.
Une fragilité financière qui s’explique par :

  • les fortes augmentations des dépenses médicales + 7,5 % par rapport à 2002 :

  • + 8,5 % sur les dispositifs médicaux

  • + 4,3 % sur les produits pharmaceutiques

  • + 1,3 % sur les produits sanguins labiles (situation hétérogène selon les CHU)

  • + 13,2 % sur les autres dépenses



  • la hausse des charges de personnels
    Celles-ci évoluent globalement de + 4,7 % par rapport à 2002. Les dépenses de personnel médical progressent en moyenne de 7,8 % et les charges de personnel non médical évoluent en moyenne de + 3,7 %. A noter que les effets Glissement Vieillissement Technicité, revalorisations statutaires ne sont parfois que partiellement financées



  • Les charges hôtelières et générales apparaissent supérieures de 3,3 % en consommations et de 3,9% en achats par rapport aux réalisations de 2002.


  • Les dotations aux amortissements et aux provisions, les charges financières et exceptionnelles augmentent en moyenne de 13 % dont :




  • + 1,2 % au titre des charges financières

  • + 6,6 % au titre des dotations aux amortissements

  • + 41,5 % au titre des provisions pour risques et charges dont pour une large partie le provisionnement des aides apportées dans le cadre du plan hôpital 2007.


Une activité soutenue
Une hausse modérée de l’activité des urgences, des naissances, de l’hospitalisation de jour et des consultations mais un faible repli de l’hospitalisation complète.
Activité de soins
Les urgences connaissent une légère progression (+ 1,1 % passages par rapport à 2002) de même que les naissances qui augmentent (+ 1,2 % par rapport à 2002) tandis que l’hospitalisation de très courte durée aux urgences appelée aussi "lits porte" connaît une nette progression des entrées et des journées de + 5,5 %, avec une durée moyenne de séjour de 1,3 j.

En hospitalisation de jour, il convient de noter que le nombre de places et de postes augmente globalement de 1,4 % par rapport à 2002, et que le nombre de venues et séances progresse en moyenne de 0,9 % par rapport à l’année précédente. En hausse également, les consultations avec une augmentation de 2%.
En revanche, l’activité globale des CHU en hospitalisation complète, toutes disciplines confondues, est marquée par une faible diminution des entrées (-0,8 %) et des journées (- 1,2 %). Au niveau de l’hospitalisation complète de court séjour, les données consolidées montrent une diminution de l’activité en terme d’entrées (- 1,5 % par rapport à 2002) et en terme de journées (- 1,9 % par rapport à 2002).
Quant à la DMS en court séjour, elle ressort globalement à 6,88 j (6,91 j en 2002).


Activité médico-technique

Le nombre de coefficients d’actes de biologie est en progression de 3,1 %, le nombre de coefficients d’actes d’imagerie de 1,3 %, les blocs opératoires de 0,7 %. A l’inverse, le nombre de coefficients d’actes d’explorations fonctionnelles et les activités d’anesthésie enregistrent une baisse respective de – 0,3 % et – 1,4 %.




2003

Variation

Urgences enfants, adultes et spécialisées (obstétrique, cardiologie, psychiatrie…)

3 000 000

+ 1,1%

Naissances

144 000

+ 1,2 %

Séjours de moins de 24 heures

2 145 960

+ 0,9 %

Entrées MCO

2 500 000

- 1,5 %

Consultations

14 979 300

+ 2%


Chiffres fournis par la commission finances de la Conférence des Directeurs Généraux de CHRU à partir des données renseignées par 25 CHRU.

Des dispositifs pour réduire les dépenses d’achats
Les Centres Hospitaliers Universitaires représentent 35% de l’achat hospitalier public et privé et jouent un rôle majeur sur les marchés en particulier pour les produits de santé, les médicaments et les dispositifs médicaux de toute nature. Ils sont donc en position déterminante pour pouvoir peser fortement sur le marché et créer un rapport de force favorable dans la relation avec les fournisseurs de l’hôpital. Leur objectif est de sortir de l’éclatement actuel des structures d’achats et logistiques des hôpitaux au sein de chaque territoire de santé et de définir de nouvelles modalités de négociations nationales.
D’ores et déjà, les CHU ont adopté de nouvelles mesures pour accroître l’efficience de l’achat hospitalier :

  • professionnalisation de leurs acheteurs car l’alourdissement et la complexification du Code des Marchés Publics requièrent une expertise spécifique. Cette compétence garantit le respect de la réglementation. Celle-ci demeure très contraignante malgré l’assouplissement et la simplification de l’achat public apporté par l’Ordonnance du 4 septembre 2004.


Par ailleurs, des tentatives d’achats groupés ont déjà été menées mais elles se sont heurtées à l’hostilité de certains fournisseurs. Malgré cet échec, la Conférence des Directeurs Généraux de CHRU a constitué une commission des Directeurs des achats et des services logistiques qui expérimente de nouvelles voies :

  • La dématérialisation des procédures de marchés publics pour se conformer à l’article 56 du Code des Marchés Publics est en cours de déploiement dans 27 établissements et ouverte à d’autres hôpitaux.



  • La création d’un portail internet commun d’approvisionnement dont la phase pilote a démarré mi-novembre. La dématérialisation des procédures administratives et logistiques de la commande au contrôle des factures, indispensable par ailleurs à la déconcentration par pôles, générera des gains de productivité.



  • Le mandat donné à la commission « achat-logistique » pour proposer des solutions et des moyens de regroupement des achats des CHU en coordination avec les Conférence des Présidents de CME et la Commission des Pharmaciens des CHU. En atteignant une taille critique, les CHU disposeraient d’une véritable capacité de négociation leur permettant de s’inscrire dans un rapport de force plus favorable avec leurs fournisseurs. Principaux voire seuls prescripteurs de molécules onéreuses et de dispositifs médicaux implantables coûteux, les CHU entendent tirer les conséquences de la T2A et de la tendance à la mise en place de prix administrés. En réalisant une part importante de leurs achats au plan national, ils pourront rompre avec la multiplicité des procédures par établissements et dégager des marges de négociation inexistantes au plan local ou départemental.

La réforme de la gouvernance
Les trois Conférences hospitalo-universitaires apportent, depuis le début de la réforme, leur plein soutien à la modernisation de la gouvernance des hôpitaux publics. Elles peuvent même être considérées comme ayant initié cette réforme, en témoignent les travaux des Assises hospitalo-universitaires de Nice en 2003 et de Montpellier en 2001, au cours desquelles la communauté hospitalo-universitaire a unanimement appelé de ses vœux une reforme en profondeur du management des hôpitaux.
Dans le cadre de la réforme du mode de tarification des hôpitaux publics (T2A), autre volet du Plan Hôpital 2007, la réforme de la gouvernance a été considérée par les CHU comme une opportunité de donner à l'hôpital la souplesse et la réactivité nécessaires à l’accomplissement de ses missions.
Dès le début des négociations ministérielles, les Conférences hospitalo-universitaires ont salué les éléments allant dans le sens d'une responsabilisation des acteurs internes de la gouvernance de l’Hôpital et de la modernisation du management hospitalier:


  • Le renforcement du positionnement du Président de la CME et du Doyen, par la reconnaissance de leur signature d'un certain nombre de documents stratégiques comme le Projet Médical du CHU, socle du Projet d'Etablissement, ou le Contrat d'objectifs et de moyens (COM) du CHU, le contrat quadriennal de l'Université, la révision des effectifs hospitalo-universitaires, …




  • La création d'une structure permanente de Conseil Exécutif, Présidée par le Directeur Général, et associant le Président de la CME et le Doyen de la Faculté de Médecine, ayant vocation à étudier toute question de nature hospitalo-universitaire intéressant l'institution tant au plan de sa stratégie, de son organisation interne, que de sa relation avec l'université et ses partenaires extérieurs,




  • La structuration des établissements en pôles d’activité, échelle pertinente pour le renforcement de la contractualisation interne, et visant, là encore, la responsabilisation et la délégation de compétences poussées aux responsables médicaux,



Au cours des différentes réunions de concertation initiées par le Ministère de la Santé et le Ministère de l'éducation nationale, enseignement supérieur et recherche depuis janvier 2004, auxquelles les trois Conférences ont toujours été activement représentées, elles ont fait part de leurs observations dont certaines, sur des points majeurs, n'ont cependant pas été prises en compte:


  • Les Conférences ne sont pas favorables au principe d'instauration d'une liste d'aptitude aux fonctions de responsables de pôles. Il est essentiel de laisser une marge aux acteurs locaux, mieux placés pour apprécier les capacités managériales d'un responsable de pôle,




  • Les Conférences demandent la désignation conjointe des responsables de pôles par le Directeur, le Président de la CME et le Doyen pour les CHU.




  • Conseil exécutif:

  • Les Conférences ne sont pas favorables à la présence de droit (même à titre consultatif) du Président du futur Comité de coordination de la recherche au Comité Exécutif au profit d'une participation "en tant que de besoin" sur les questions intéressant la recherche.

  • Les Conférences demandent de la souplesse dans la détermination du nombre des membres du Conseil exécutif

  • Les Conférences souhaitent revenir sur la question de l'incompatibilité de la qualité de membre du Conseil d'administration et de membre du Conseil exécutif (le Vice-président de la CME pouvant être à la fois être membre du Conseil exécutif et du Conseil d'administration)




  • Les Conférences demandent une réciprocité, dont les modalités restent à écrire et à confirmer par les Ministres concernés, dans la participation des responsables hospitaliers aux instances universitaires et de recherche (signature des contrats quadriennaux avec l'Université par le Directeur Général, participation de droit du Directeur Général et du Président de la CME au Conseil de Faculté ou au Conseil d'administration de l'Université). Il est, en retour, tout à fait souhaité que le Président d'Université soit co-signataire, de droit, des volets enseignement - recherche des contrats d'objectifs et de moyens, avec un cadrage précis des moyens apportés par chaque institution.


Il est souhaité, enfin, que les postes de Conseilleurs Généraux des Hôpitaux, qui assureront des missions lourdes de conseil et de redressement auprès d’hôpitaux publics en difficulté, voient le jour.

Le livre blanc de la recherche : des ambitions pour la recherche médicale française : l’apport des CHRU

La recherche fait partie intégrante de l’identité des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) français dont elle constitue, avec le soin et l’enseignement, l’une des trois missions qui lui sont statutairement dévolues3. Ces dix dernières années, les CHU ont considérablement investi dans la recherche avec la création de structures de gestion et d’expertise dédiées :

  • 29 Directions ou Délégations à la Recherche Clinique (DRC) ;

  • 31 Centres d’Investigation Clinique (CIC),

  • 11 Unités de recherche clinique (URC ou Centres de recherche clinique),

  • des Centres d’épidémiologie clinique (CEC),

  • des Centres de ressources biologiques (CRB),

  • des Unités de thérapie cellulaire et génique (UTCG),

  • ils participent également aux 65 Instituts Fédératifs de recherche.


Les CHU sont aujourd’hui les premiers promoteurs institutionnels de recherche médicale en France.

De 1992 à 2001, plus de 37 000 centres ont été associés dans les CHU à des protocoles de recherche, multicentriques pour la majorité4. En 2002, les CHU se sont portés promoteurs de près d’un millier de protocoles, pour un engagement financier de 60,6 millions d’euros5. Les CHU financent eux-mêmes une part croissante de la recherche hospitalière ; en 10 ans (1992 – 2001), 1914 protocoles ont été directement financés et promus par les CHU, pour un montant cumulé de 33 millions d’euros. Cette dynamique, appuyée par l’Etat mais également fruit d’une volonté autonome des CHU, contribue à l’excellence du système de santé de notre pays et à la promotion de la recherche biomédicale française. Il est important de noter que les CHU investissent dans des domaines de recherche parfois délaissés par les autres acteurs de la recherche biomédicale : études d’ordre cognitif (en physiologie et physiopathologie), études sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques, études d’évaluation médico économique, études sur des pathologies rares, études sur des catégories de populations peu étudiées par les autres acteurs de la recherche biomédicale (pédiatrie, gériatrie, obstétrique), mais également études sur la qualité de vie, l’épidémiologie, la prévention et la santé publique.

Ainsi, près de la moitié des 72.000 articles français publiés dans le domaine de la biologie et de la recherche médicale pour la période 1998-2000 sont issus du périmètre hospitalo-universitaire6.
Progressivement, les CHU engagent une activité de valorisation de leur recherche mais qui reste encore embryonnaire faute d’outils juridiques adaptés : 42 nouveaux brevets ont été déposés par les CHU en 2002. Cette prise de brevet doit pouvoir déboucher sur la négociation de licences d’exploitation et l’incubation d’entreprises émergentes « start-up », en application de la loi Innovation et Recherche de 1999.

Les CHU jouent un rôle majeur dans la structuration locale et régionale en matière de recherche clinique, tant par la dynamique de recherche qu’ils animent que par leur rôle de formation. Ainsi, ils contribuent activement à la mise en œuvre des Cancéropôles dans les régions concernées. Interlocuteurs privilégiés de tous les acteurs de la recherche académique et industrielle, ils sont les garants d’une recherche qui part du malade, pour retourner au malade.

Acteurs locaux de la recherche, les CHU sont également un vecteur de développement économique et de valorisation autour des nouvelles industries de santé et de biotechnologie. Ils ont ainsi structuré des liens à la fois avec les collectivités territoriales (Conseil Général, Communauté Urbaine, Conseil Régional), mais aussi avec les professionnels impliqués dans le développement économique (incubateurs, ou « bio-incubateurs », agences de développement liées aux Chambres de Commerce et d’Industrie, filiales de valorisation des EPST, …). Il est fondamental qu’ils soient aujourd’hui reconnus comme acteurs de recherche à part entière par ces collectivités et que leur statut évolue donc en ce sens.
Ces efforts constants doivent s’accompagner d’une démarche structurée permettant aux CHU de mieux évaluer les retombées de cette considérable activité de recherche, notamment par le développement d’indicateurs de performance, tant pour le progrès médical et économique des stratégies diagnostiques et thérapeutiques que pour la progression des connaissances. Les CHU s’engagent aujourd’hui à progresser dans cette voie.
Les CHU ont considérablement investi ces dernières années dans la recherche mais ils doivent être plus que jamais soutenus dans leur ambition de professionnalisation de la recherche médicale au lit du patient, sous peine de voir progressivement disparaître les compétences de la recherche clinique française.

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