Adresse de l’établissement (mentionner l’adresse physique et l’adresse postale si différentes)








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AUTO/IND/SNS

DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉTENIR / D’UTILISER OU DE FABRIQUER DES SOURCES RADIOACTIVES NON SCELLÉES (ET SCELLÉES ASSOCIÉES)
Ce formulaire concerne les demandes d’autorisation prévues par les articles R. 1333-25 et R. 1333-34 du code de la santé publique pour la détention, l’utilisation ou la fabrication de sources radioactives non scellées à l’exclusion de la fabrication par un cyclotron et de l'utilisation sur l'homme. Il encadre également la détention et l’utilisation des sources scellées associées à la détention, l’utilisation ou la fabrication des sources radioactives non scellées. Cependant, dans le cas particulier où ces sources scellées sont des sources scellées de haute activité (au sens de l'annexe 13-8 du code de la santé publique), une demande d’autorisation distincte devra être établie à l’aide du formulaire "AUTO/IND/SS".

Le présent formulaire devra être accompagné, le cas échéant, des autres formulaires de demande correspondant aux autres activités nucléaires exercées (exemple : Importation/Exportation en vue de l’utilisation de sources radioactives, etc.).

I. DEMANDEUR

Correspond aux points II.1 et III de la décision ASN n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010.

Le demandeur, personne morale responsable de l'activité nucléaire envisagée, sollicite l’autorisation d’exercer l’activité nucléaire décrite dans le présent formulaire :
Dénomination ou raison sociale de l’établissement      

Statut juridique       N° SIRET      

Adresse de l’établissement (mentionner l’adresse physique et l’adresse postale si différentes)      

     

     

     

     

Site Internet      

Nom et prénom du chef d’établissement      

Adresse du siège social (si différent)      

     

Représenté par :

 Nom       Prénom      

Téléphone       Télécopie       Mél.      

Fonction dans l’établissement      
Cas particulier d’une demande en qualité de personne physique :

 Cocher la case, renseigner les informations demandées ci-dessus, justifier cette demande ci-après et  joindre les pièces justificatives listées au point A5 du chapitre VIII du présent formulaire :

     

     

     

     

     

II. MOTIF DE LA DEMANDE

Correspond au point I de la décision ASN n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010.
1- Nature de la demande

La présente demande constitue une :

 demande initiale. Liste des pièces à fournir cf. VIII.A.

 demande concernant un établissement nouvellement réglementé, au titre du code de la santé publique, du fait de la modification de la nomenclature des installations classées. Liste des pièces à fournir cf. VIII.A et ajouter l’arrêté préfectoral réglementant les activités nucléaires de l’établissement.

 demande de renouvellement d’une autorisation (autorisation référencée       et expirant le [jj/mm/aaaa]) Pièces cf. VIII. B.

 demande de modification d’une autorisation (autorisation référencée       et expirant le [jj/mm/aaaa]) Pièces cf. VIII. C.

 changement concernant le titulaire de l’autorisation

 changement d’affectation des locaux destinés à recevoir des radionucléides ou des dispositifs émetteurs de rayonnements ionisants(1) (précisez      

      )

 extension du domaine couvert par l’autorisation actuelle (précisez      

      )

 modification des caractéristiques d’une source de rayonnements ionisants détenue ou utilisée (précisez      

      )

NB : En cas de demande de renouvellement avec demande de modification, cochez toutes les cases correspondantes et joindre les pièces demandées.

Les modifications autres que celles listées ci-dessus ne nécessitent pas de nouvelle demande d’autorisation.

Tout changement de personne compétente en radioprotection (PCR), de représentant de la personne morale ainsi que toute autre modification concernant l’équipement technique des installations où sont utilisés les radionucléides et les dispositifs émetteurs de rayonnements ionisants (sans que les conditions de radioprotection ne soient modifiées) devront faire l’objet d’une information écrite de l’ASN par le titulaire de l’autorisation ou le chef d’établissement. La lettre en question sera accompagnée des pièces justificatives.

(1) En cas de cessation d’activité nucléaire dans un local, fournir les documents et informations pertinents listés au point III.2 du formulaire AUTO/CESSAT.

2- Type d’activité

2-a La présente demande constitue une demande d’autorisation de :

 détenir  utiliser  fabriquer des sources radioactives non scellées,

 détenir  utiliser des sources radioactives scellées associées (étalonnage, etc.),

à des fins autres que la fabrication par un cyclotron ou que l'utilisation sur l'homme.
2-b La quantité totale de substances radioactives (déchets non compris) sous forme non scellée
susceptibles d’être présente dans l’établissement est-elle inférieure à 10 m3 ?  oui  non
Le calcul du coefficient Q (voir § V) pour ces substances (déchets non compris) est-il supérieur à 104 ?  oui  non
2-c La quantité totale de déchets radioactifs susceptibles d’être présente dans l’établissement
est-elle inférieure à 10 m3 ?  oui  non
2-d L’installation est-elle une installation de dépôt, entreposage ou stockage de substances radioactives
sous forme de résidus solides de minerai d’uranium, de thorium ou de radium, ainsi que de leurs produits
de traitement ne contenant pas d’uranium enrichi en isotope 235 ?  oui  non

Si oui, la quantité totale de substances radioactives est-elle inférieure à 1 tonne ?  oui  non
3- Autres réglementations applicables / Autres autorisations délivrées

Au sein de l’établissement, d’autres personnes sont-elles déjà titulaires d’une autorisation ou d’un récépissé de déclaration délivré(e) par l’ASN en application du code de la santé publique ?

 oui  non

Si oui, préciser sa référence      

Certaines installations de l’établissement sont (seront)-elles soumises à autorisation au titre du code de l’environnement (ICPE) ou du code minier ; ou ont (auront)-elles le statut d’installation nucléaire de base ?

 oui  non

Si oui, préciser      

III. ORGANISATION DE LA RADIOPROTECTION

Correspond au point IV.1 de la décision ASN n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010.

1- Personne compétente en radioprotection (PCR)

Le cas échéant, les informations ci-dessous sont à fournir pour chaque PCR désignée :

Nom       Prénom      

Téléphone fixe       Téléphone portable      

Télécopie       Mél.      

Autre(s) fonction(s) exercée(s) dans la société      

Lieu habituel de travail (ou service d’affectation)      

     

     

Temps consacré à sa mission      

Distance entre le lieu habituel de travail et le(s) lieu(x) où sont exercées les activités nucléaires      

IV. ACTIVITÉ ENVISAGÉE

Correspond aux points V.1 et V.2 de la décision ASN n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010.
1. Finalités d’utilisation

Cochez les utilisations envisagées et complétez par le descriptif demandé au point 2 ci-dessous :


a. Sources radioactives non scellées

 Recherche biochimique

 Recherche en biologie moléculaire

 Recherche (autres)

 Enseignement

 Étalonnage

 Utilisation de traceurs pour le contrôle de processus industriels

 Activités vétérinaires

 Autres finalités :      

     

b. Sources radioactives scellées associées

 Étalonnage (y compris sources incluses dans des compteurs à scintillation)

 Chromatographie en phase gazeuse (détecteurs à capture d’électrons ECD)

 Enseignement

 Analyse par fluorescence X

 Analyse par spectrométrie Mössbauer

 Autres finalités :      

     

2. Description de l’activité envisagée

La description doit être détaillée et porter sur chaque utilisation des rayonnements ionisants du procédé et sur sa finalité

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Quelles sont les substitutions qui permettraient d’aboutir à la finalité recherchée sans exercer d’activité nucléaire ?

Activité nucléaire envisagée

Substitution

Raisons pour lesquelles cette substitution
n’est pas retenue par le demandeur


     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

En cas de besoin, ajoutez/dupliquez des lignes au tableau.

V. CARACTÉRISTIQUES DES SOURCES DE RAYONNEMENTS IONISANTS

Correspond au point VII.1 de la décision ASN n°2010-DC-0192 du 22 juillet 2010.
1. Sources radioactives non scellées

Les radionucléides suivants sont (seront) détenus et/ou utilisés  :

Radionucléide (isotope)

Période T

Source radioactive sous forme non scellée

Activité totale détenue (MBq)(1)

Activité maximale manipulée (MBq)(2)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Calcul du Facteur Q(3)

Q =      




En cas de besoin, ajoutez/dupliquez des lignes au tableau.
NB :

(1) L’activité totale détenue correspond à l’activité maximale des sources en attente d’utilisation, celle des sources en cours d’utilisation et celle liée aux déchets/effluents contaminés entreposés en attente d’élimination.

(2) L’activité manipulée correspond à l’activité maximale susceptible d’être mise en œuvre.

(3) Calcul du facteur Q : Le facteur Q pour les sources non scellées (QNS) est calculé suivant les modalités mentionnées à l’annexe 13-8 de la première partie du code de la santé publique.

La formule de calcul du coefficient QNS est la suivante :


Ai représente l’activité totale (en Bq) du radionucléide « i » sous forme non scellée

Aexi représente le seuil d’exemption en activité du radionucléide « i » sous forme non scellée


Distributeurs/fournisseurs auprès desquels le demandeur envisage d’obtenir les radionucléides
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