Manuel de certification








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MANUEL DE CERTIFICATION
DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
ET
GUIDE DE COTATION


ÉDITION 2007

DIRECTION DE L’ACCRÉDITATION

Haute Autorité de santé, 2 avenue du Stade-de-France – 93218 Saint-Denis-la-Plaine Cedex Tél. : 01 55 93 70 00 – www.has-sante.fr

Avant-propos 4

Partie 1 – Principes et outils de la certification 6

Titre 1 – Les principes de la certification 6

  1. Définition et objectifs. 6

  2. Fondements et principes. 7

  3. Les options de la seconde procédure de certification. 8

Titre 2 – Le manuel de certification 11

  1. Les modalités d’élaboration du manuel. 11

  2. Les références. 11

  3. La présentation par critère. 12

  4. La cotation par critère. 12

Partie 2 – Les références 15

Chapitre 1

Référence 1 : Référence 2 : Référence 3 : Référence 4 : Référence 5 : Référence 6 : Référence 7 :

Chapitre 2

: Politique et qualité du management 15

Les orientations stratégiques de l’établissement. 16

La place du patient et de son entourage. 21

La politique des ressources humaines. 24

La politique du système d’information et du dossier du patient. 29

La politique de communication. 31

La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques. 33

La politique d’optimisation des ressources et des moyens. 35

: Ressources transversales 37

  1. Ressources humaines 38

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 38

  1. Fonctions hôtelières et logistiques 43

Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 43

  1. Organisation de la qualité et de la gestion des risques 47

Référence 10 : Le management de la qualité. 47

Référence 11 : La gestion des risques. 53

Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 58

  1. Qualité et sécurité de l’environnement 63

Référence 13 : Référence 14 : Référence 15 : Référence 16 : Référence 17 :

Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux.


63 68 71 75 78
La gestion des risques liés à l’environnement.

La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. La sécurité des biens et des personnes.

  1. Système d’information 80

Référence 18 : Le système d’information. 80

Chapitre 3 : Prise en charge du patient 83

A. Droits du patient 84

Référence 19 : L’information du patient. 84

Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient. 88

Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité. 89

Direction de laccréditation 2/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

B. Parcours du patient 92

Référence 22 :

L ‘accueil du patient et de son entourage.

92

Référence 23 :

Référence 24 :

La prise en charge du patient se présentant pour une urgence.

L’évaluation initiale de l’état de santé du patient et le projet thérapeutique

96

personnalisé.




100

Référence 25 :

Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.

105

Référence 26 :

La prise en charge de la douleur.

106

Référence 27 :

La continuité des soins.

109

Référence 28 :

Le dossier du patient.

111

Référence 29 :

Le fonctionnement des laboratoires.

115

Référence 30 :

Le fonctionnement des secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

118

Référence 31 :

L’organisation du circuit du médicament.

121

Référence 32 :

Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle.

125

Référence 33 :

La radiothérapie.

128

Référence 34 :

L’organisation du don d’organes ou de tissus à visée thérapeutique.

130

Référence 35 :

Les activités de rééducation et/ou de soutien.

133

Référence 36 :

L’éducation thérapeutique du patient.

134

Référence 37 :

La sortie du patient.

136

Référence 38 :

La prise en charge du patient en soins palliatifs.

140

Référence 39 :

Le décès du patient.

143

Chapitre 4 : Évaluations et dynamiques d’amélioration 146

A. Pratiques professionnelles 149

Référence 40

: L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels.

149

Référence 41

: L’évaluation des risques liés aux soins.

150

Référence 42

principaux.

: L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé

152



  1. Les usagers et les correspondants externes 154

Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes. 154

  1. Politiques et management 157

Référence 44 : L’évaluation des politiques et du management.

157

Glossaire

163

Table des sigles

168

Ont participé

170

Bibliographie

172

Pour plus d’informations

180

Direction de laccréditation 3/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Le principe dun manuel évolutif au cours dune même itération a été retenu par la HAS. Dans cette optique, au printemps 2006, un bilan a été réalisé à partir du retour dexpérience de la première vague de visites en version 2. Les résultats ont été exploités pour faire évoluer le manuel sans attendre la troisième itération. Ce document constitue donc la deuxième édition du manuel version 2 de certification des établissements de santé.

Les objectifs de la deuxième version sont maintenus ainsi que l’architecture globale du manuel. Il ne s’agit pas d’une réécriture complète du document, mais d’une adaptation à la fois de fond et de forme, répondant au souci de tenir compte de lavis des acteurs de la certification.

La version V2007et les modifications de procédure qui lui sont liées traduisent la volonté daméliorer le manuel, de clarifier ses règles dutilisation, de faciliter sa lecture, de prendre en compte les orientations générales de la HAS sur lévaluation des pratiques professionnelles (EPP) et, enfin, de mieux identifier le rôle et la responsabilité de chacun des acteurs tout au long de la procédure.

Lallégement du manuel dans sa nouvelle version est très significatif puisque, tout en gardant le même périmètre dobservations et les mêmes exigences sur le niveau de qualité à atteindre, le nombre de références est passé de 53 à 44 et le nombre de critères de 215 à 138. Cet allégement résulte, dune part, de la suppression de critères dont la non-satisfaction éventuelle nest pas apparue porteuse denjeux majeurs et, dautre part, du regroupement de critères imbriqués ou redondants.

Les références ont été remplacées par des titres thématiques. Cela correspond à la reconnaissance sans ambiguïté du fait que seul le critère porte l’exigence de satisfaction et non plus la référence comme en version 1.

Le guide de cotation est intégré au manuel. Ce document unique apporte plus de simplicité dans la lecture des documents et supprime les redondances. Cette intégration constitue laffirmation très nette que les éléments dappréciation constituent la base sur laquelle les établissements de santé doivent sauto-évaluer. Cest également sur ces éléments que les experts-visiteurs fondent leur appréciation de la satisfaction du critère et leur niveau de cotation.

Sils ne prétendent pas décrire lexhaustivité du critère, ces éléments dappréciation constituent le prisme à travers lequel la HAS apprécie la satisfaction du critère. Déclinés critère par critère, ils sont devenus plus précis et factuels, donc plus faciles à appréhender.

Enfin, cette nouvelle édition du manuel apporte des modifications sur les exigences en matière dEPP.

En effet, depuis lélaboration de la version 2, lEPP sest développée sous limpact des évolutions législatives et réglementaires concernant les médecins.

Dans ce contexte, la HAS préconise le développement d’une démarche intégrée à l’exercice clinique, principe qui est repris dans le manuel V2007sous plusieurs aspects :

Le choix des thèmes d’actions devient libre au sein de chaque référence. La diversité des thèmes à retenir est préconisée et non plus imposée.

Tenant compte des réalités de terrain, les obligations sont assouplies pour les établissements comptant moins de 60 lits et places qui ne présentent plus que trois actions au lieu des sept précédemment exigées.

Les évolutions du manuel saccompagnent en outre de modifications apportées à la procédure visant à simplifier les échanges entre les établissements et la HAS et à mieux respecter lautonomie et la responsabilité des établissements dans la conduite de leur démarche dauto-évaluation.

Cette version 2007, ainsi remaniée, devient la nouvelle base sur laquelle sappuie votre démarche de certification. La simplification du document devrait permettre aux utilisateurs de se lapproprier plus aisément. Je souhaite que ce « manuel et guide de cotation » devienne un des vecteurs par lequel se diffuseront encore davantage les démarches qualité au sein des établissements de santé.

François ROMANEIX

Directeur de la Haute Autorité de santé

Partie 1 Principes et outils de la certification. Titre 1 Les principes de la certification.

1. Définition et objectifs.

La certification est une procédure d’évaluation externe, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle, effectuée par des professionnels, concernant lensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.

Elle apprécie non seulement le système de management de la qualité, mais également des aspects spécifiés de lorganisation des soins et les démarches dEPP.

Cette procédure a pour objectifs :

- d’améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés au patient ; - de promouvoir des démarches dévaluation et damélioration ;

- de renforcer la confiance du public par la communication des résultats.

La Haute Autorité de santé (HAS), chargée de la mise en œuvre de la certification, établit avec les acteurs du système de santé des références conçues pour apprécier l’organisation, les procédures et les résultats attendus en termes de gain de santé et de satisfaction du patient.

La certification concerne tous les établissements de santé, publics et privés. Elle concerne également les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé et les syndicats interhospitaliers détenteurs d’une autorisation d’activité de soins, ainsi que les réseaux de santé et les installations de chirurgie esthétique.

La certification s’applique à l’établissement de santé au sens juridique du terme ainsi qu’aux activités de létablissement de santé qui participent directement ou indirectement à la prise en charge du patient. Elle concerne donc lensemble des structures et des secteurs d’activité. La certification ne s’applique pas aux activités médicosociales, même lorsque celles-ci s’exercent au sein d’un établissement de santé.

Partie 1 Principes et outils de la certification. Titre 1 Les principes de la certification.
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