Résumé: Objectifs








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Rabat, 30 Mars 2005

Docteur Naama Okacha.

282 Hay El Menzeh.

Cite Yaacoub El Mansour.

Rabat. Maroc

TEL:061166214

E-mail:oukacha_naama@caramail.com
A
Monsieur le rédacteur en chef de la revue

"Rachis"
Cher Collègue,

J'ai le plaisir de vous adresser, pour publication dans votre revue, notre manuscrit intitulé:

Les spondylodiscites tuberculeuses. À propos d'une série de 29 cas
Et dont les auteurs sont : O.*

Naama, A. Belhachmi, A. El Asri, A. Akhaddar, M. Gazzaz, B. El Mostarchid, M. Boucetta.
Service de neurochirurgie. Hôpital Militaire D'instruction Mohammed V Rabat. Maroc.


Ce travail n'ai pas soumis et n'a jamais été soumis à une autre revue scientifique pour publication.

Dans l'attente d'une réponse favorable, veuillez agréer, Monsieur le Rédacteur en Chef, mes salutations les plus sincères.

Respectueusement
Signe:Dr NAAMA OKACHA

Les spondylodiscites tuberculeuses. À propos d'une série de 29 cas.
O. Naama, A. Belhachmi, A. El Asri, A. Akhaddar, M. Gazzaz, B. El Mostarchid, M. Boucetta
Service de neurochirurgie. Hôpital Militaire D'instruction Mohammed V Rabat. Maroc.

O. Naama, médecin résident en neurochirurgie.

A. Belhachmi, médecin résident en neurochirurgie.

A. El Asri, médecin résident en neurochirurgie.

A. Akhaddar, professeur assistant en neurochirurgie.

M. Gazzaz, professeur agrégé en neurochirurgie..

B. El moustarchid, professeur en neurochirurgie.

M. Boucetta, professeur en neurochirurgie chef du service de neurochirurgie.
Prière d'adresser toute correspondance et les tirés à parts au:

Dr Naama Okacha

282,Hay El Manzeh

Cite Yaacoub El Mansour

Rabat. Maroc.

TEL:061166214

E-mail:oukacha_naama@caramail.com

Les spondylodiscites tuberculeuses. À propos d'une série de 29 cas


Résumé:

Objectifs: L'objectif de cette étude est de rapporter notre expérience sur le mal de pott à l'hôpital militaire à Rabat. Cette pathologie reste toujours une maladie d'actualité dans les pays en voie de développement ou elle continue à poser un véritable problème de santé publique.

Patients et méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective, colligeant tous les cas de spondylodiscites tuberculeuses répertoriés dans le service de neurochirurgie de l'hôpital militaire à Rabat entre 1999 et 2005.

Résultats: Il s'agit d'une population d'adulte jeune et la moyenne d'age est de 44.4 ans. Les signes d'appel remontent en moyenne à cinq mois et demi et sont dominés par les rachialgies inflammatoires dans 65% des cas, le déficit neurologique dans 34% des cas. L'IRM a permis de porter le diagnostic de spondylodiscite chez 26 patients. Un syndrome inflammatoire était présent dans 27/29 cas. L'examen histologique a été réalisé chez 26 malades. L'origine tuberculeuse est retenue par la présence d'un follicule épithelio-giganto-céllulaire avec nécrose caséeuse chez 19/29 cas. Quant aux 7 restants, L'examen anatomo-pathologique a conclu à un processus inflammatoire chronique non spécifique, et le diagnostic a été posé sur un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques, et évolutifs. L'évolution était favorable en dehors d'une aggravation de la cyphose post-pottique dans 2 cas ayant nécessité une intervention de stabilisation dan un seul cas.

Mots-clés: mal de pott, imagerie par résonance magnétique, chimiothérapie anti-tuberculeuse, chirurgie.

Introduction.
La tuberculose connaît un regain d'intérêt, en raison de sa recrudescence actuelle. Celle-ci s'explique par l'émergence de l'infection HIV et par la précarité sociale (1).

La tuberculose osteo-articulaire représente 3 à 5 % des tuberculose et 15% des tuberculoses extra pulmonaires (2).

Notre travail a porté sur l'étude des données épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutives de 29 patients atteints de tuberculose rachidienne. Notre but était de décrire les aspects actuels de la tuberculose vertébrale et de dégager l'intérêt de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) dans l'exploitation de cette pathologie.

Patients et méthodes.

Il s'agit d'une étude rétrospective de 29 cas de tuberculose vertébrale diagnostiquée sur une période de sept ans (1999 à 2005) dans le service de neurochirurgie de l'hôpital militaire Mohammed V à Rabat. Les données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives de chaque patient ont été recueillies sur une fiche préalablement établie.

Tous nos patients ont bénéficié d'un examen clinique complet, d'une recherche de BK dans les crachats et liquide gastrique, d'une intradermoréaction à la tuberculine, des examens biologiques à la recherche d'un syndrome inflammatoire. L'imagerie utilisé était la radiographie pulmonaire standard, et les radiographies simples du rachis, l'IRM, la tomodensitométrie.

Un geste chirurgical a été réalisé dans 26 cas en présence de destructions osseuses importante associées ou non a des lésions neurologiques, et pour conforter le diagnostic par une confirmation histologique.

Un traitement anti-tuberculeux quadriple d’une durée égale au moins à 12 mois a été démarré chez tous les patients. Les critères de réponse favorable au traitement étaient la reprise du poids, la disparition des douleurs rachidiennes et de la fièvre, la normalisation des paramètres de l'inflammation (VS, CRP) et l'amélioration des images radiologiques.

Résultats.

A) Epidémiologie.

1. Répartition.

- Répartition selon l'age:

L'age de nos patients variait entre 21 et 70 ans avec un age moyen de 44.4 (figure 1)

Répartition selon le sexe: -

Discrète prédominance masculine: 16 hommes (55%) pour 13 femmes (45%). Ceci s'explique probablement par la qualité du recrutement en milieu hospitalier militaire.

- Origine géographique:

Douze patients était d'origine rurale (41%)

B) Clinique.

1. Antécédents tuberculeux sont retrouvés chez quatre patients, repartis comme suit: tuberculose pulmonaire (2 cas), urogénitale (1 cas), péritonéale (1 cas) La notion de contage tuberculeux est retrouvée chez 4 patients

Le bilan d'extension a permis de déceler une tuberculose pulmonaire concomitante chez 4 patients.

2. Délai de consultation.

- Le délai moyen de consultation était de cinq mois et demi.

- Le motif de consultation de ces patients était une douleur inflammatoire rachidienne dans 19 cas, la gibbosité retrouvée surtout au niveau dorsal dans 11 cas, un déficit neurologique est retrouvé chez 10 patients.

C) Imagerie.

Tous nos patients ont bénéficié de radiographies standard, et était toutes pathologiques montrant un pincement discal avec aspect flou des plateaux vertébraux (figure 2). Le scanner vertébral réalisé chez 23 patients, était pathologique dans tous les cas montrant un aspect d'ostéolyse, épidurite infectieuse, et les abcès paravértebraux (figure 3). L'IRM a été pratiquée chez 26 patients et a permis de confirmer le diagnostic de spondylodiscite (figure 4). Les localisations vertébrales intéressaient le segment dorsal (11 cas), lombaire (16 cas), une localisation multiple était observées chez deux patients (Tableau.1).

D) Biologie.

Un syndrome inflammatoire (VS, CRP élevés) était présent chez 27 patients/29. L'intradermoréaction était positive avec un diamètre supérieur à 10mm chez 9 patients sur 14

E) Confirmation du diagnostic de tuberculose vertébrale.

26 patients ont bénéficié d'une étude histologique qui a signé le diagnostic de tuberculose en montrant la présence d'un follicule épithelio-giganto-céllulaire avec une nécrose caséeuse chez 73% d'entre eux. Quant aux 7 malades restants, l'examen anatomo-pathologique a conclu à un processus inflammatoire chronique non spécifique, et la tuberculose est retenue sur un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques, radiologiques et évolutifs.

F) Traitement.

1. Médical.

Tous les patients ont été mis sous traitement anti-tuberculeux quadriple d’une durée égale au moins à 12 mois: Rifampicine- Isoniazide- Pyrazinamide- Streptomycine pendant au moins deux mois, suivi d'une bithérapie: Rifampicine- Isoniazide pendant 10 mois. Une immobilisation par corset plâtré a été indiquée chez 16 patients dont les lésions rachidiennes sont minimes ne menaçant pas la stabilité rachidienne.

2. Chirurgical.

Un geste chirurgical est proposé chez 26 patients en présence de destructions osseuses importantes associées ou non à des lésions neurologiques, ainsi que dans un but diagnostic (biopsie discovertébrale), il a consisté en une décompression par voie postérieure (16 cas), ostéosynthèse postérieure (13 cas), biopsie vertébrale (10 cas) dont 8 par voie transpédiculaire et 2 percutanée.

G. Evolution.

L'évolution postopératoire immédiate a été marquée par une aggravation neurologique (déficit moteur) dans un seul cas, une surinfection pariétale dans deux cas. L'évolution à long terme a été possible chez 24 patients sur 29. Vingt-deux patients ont guéri sans séquelles. Deux patients ont présenté une aggravation de la cyphose dorsale post pottique ayant nécessité une intervention de stabilisation par ostéosynthèse postérieure dans un seul cas.

Discussion.

La spondylodiscite tuberculeuse reste toujours une maladie d’actualité dans les pays en voie de développement. Elle continue à poser un problème de santé publique (1). L’age moyen de nos patients au moment du diagnostic était de 44.4 ans alors que, dans d’autres séries, l’age moyen était 34.9 ans pour Sakho (Sénégal) en 2003 (3), et de 49.3 ans pour Meddeb (Tunisie) en 2002 (4), 41 ans pour Barriere (Paris) (5). Sur une série marocaine rapportée par Maftah en 2001, le pic de fréquence se situe entre 35 et 45 ans (1). Ce recul progressif de l'age moyen est certainement en rapport avec l'amélioration des conditions de santé, d'hygiène et de la vaccination systématique. Cette moyenne d’age se rapproche de plus en plus de celle observée en Europe (46 à 72 ans) (4-6). Elle touche les deux sexes avec la même fréquence (1). Dans notre série, des antécédents de tuberculose ont été retrouvés dans 27%. Ces valeurs sont comparables aux données de la littératures: 18 à 43% (4,6). La colonne dorsolombaire constitue le siège de prédilection (95%), alors que le rachis cervical n’est intéressé que dans (5 %) des cas, ces résultats concordent avec les données de notre série. A noter que les lésions prédominent toujours au niveau de l’arc antérieur des vertèbres alors que l’atteinte de l’arc postérieur est très rare (1). La présentation clinique peu spécifique, la banalité des plaintes exprimées (rachialgies inflammatoires, fébricule), l’évolution insidieuse de la symptomatologie sont responsable d’un délai diagnostic généralement long de 3 à 20 mois (1,7). Dans notre série, ce délai est de 5,5 mois. La biologie est peu contributive en dehors de la mise en évidence d'un syndrome inflammatoire d'intensité modérée observé dans 71% à 100% des cas selon les études (5,8). Dans notre série, 93 % de nos patients avaient un syndrome inflammatoire. Dans la spondylodiscite tuberculeuse, la vitesse de sédimentation à la première heure est le plus souvent inférieure à 50mm tandis que dans les spondylodiscites à pyogène, elle peut dépasser 100mm (9-10). L'absence totale de syndrome inflammatoire (7% dans notre série, 12 à 50% dans la littérature) n'exclut pas le diagnostic de spondylodiscite tuberculeuse (5).

Le bilan radiologique est capital pour le diagnostic et le bilan d’extension. La sémiologie radiologique conventionnelle dépend du stade évolutif de la maladie mettant en évidence soit un pincement discal soit une destruction vertébrale. L’intérêt de la TDM est de démasquer les lésions osseuses à un stade précoce, pour mettre en évidence les abcès, les épidurites et les séquestres osseux, rôle également comme guide de la ponction biopsie discovertébrale (7). L’imagerie par résonance magnétique est l’examen le plus performant: sa sensibilité, sa spécificité et sa valeur prédictive positive sont respectivement de 96%, 92% et 94% (5). Elle permet de préciser avec exactitude l’extension intracanalaire guidant ainsi l’attitude thérapeutique (11).

89% des malades de notre série ont bénéficié d’un geste chirurgical. Cette attitude est expliquée par les stades anatomo-clinique et radiologiques dans lesquels sont vus les patients, caractérises par des destructions osseuses associées fréquemment à des troubles neurologiques (34%). Les différentes techniques proposées visent à décomprimer la moelle et les racines, la stabilisation et le rétablissement de la statique rachidienne, Conforter le diagnostic par une confirmation histologique.

La chimiothérapie antituberculeuse seule garde son intérêt chez les patients sans déficits neurologiques (1).

Conclusion.

Les spondylodiscites tuberculeuses sont encore fréquentes au Maroc. Le tableau clinique insidieux entraîne souvent un retard du diagnostic et par conséquent, des complications parfois redoutables, nécessitant un geste chirurgical. Seul un diagnostic et un traitement précoces sont capables d’améliorer le pronostic de cette maladie.


Figures et légendes:



20-30 30-40 40-50 50-60 60-70

Figure 1: Répartition selon la tranche d’âge


A B


Figure2 : A. Rachis dorsolombaire de profil, image de cyphose. B. Rachis dorsolombaire de profil, image de géode en miroir


A B

Figure3: TDM vertébrale. A. Reconstruction sagittale. B. Coupe axiale: Destruction du corps vertébral et du disque avec extension intracanalaire



A B
Figure4: IRM vertébrale. A. coupe coronale, hypersignal L1L2 avec aspect irrégulier du plateau inférieur de L1 et supérieur de L2. B. Envahissement épidural

Tableaux:


Pourcentage

Nombre de cas

Niveau lésionnel

38 %

11 cas

Dorsal

55%

16 cas

- 1 cas de spondylite (L5)

Lombaire

7 %

2 cas

Multiple



Tableau 1: Niveau de l'atteinte vertébral

Références:


1. Maftah M, Lmejjati M, Mansouri A, El abbadi N, Bellakhdar F. Mal de pott. À propos de 320 cas. Médecine Maghreb, 2001; 90: 19-22.
2. Bezza A, Niamane R, Benbouazza K, Bensabbah R, Hassouni L, Hajjaj-Hassouni N. La tuberculose sterno-claviculaire. A propos de deux cas. Rev Rhum, 1998; 65 : 916-919
3. Sakho Y, Badiane BS, N'Dao AK, N'Diaye A, Gueye M, N'diaye PI. Pott's disease in Senegal. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2003, 13: 13-20.
4. Meddeb N, Rammeh N, Chahed M, Sahli H, Elleuch M, Cheour E, Zouari B, Sellami S. Aspect actuels du mal de pott en tunisie. A propos d'une série de 29 cas. Bull Soc Pathol Exot, 2002; 95: 269-71.
5. Barriere V, Gepner P, Bricaire F, Blétry O, Caumes E. Aspect actuels de la tuberculose vertébrale. À propos de 16 observations. Ann Med Interne, 1999; 150: 363-9.
6. Cotton A, Filipo RM, Drouot MH et al. La tuberculose vertébrale: étude des aspects cliniques et radiologiques à partir d'une série de 82 cas. J Radiol, 1996; 77: 419-26.
7. Roche PH, Malca SA, Pellet W. Spondylodiscite tuberculeuse. Eléments de diagnostic et intérêt de l'IRM. A propos d'une localisation cervicale. Neurochirurgie, 1993; 3: 248-53.
8. David-Chausse J, Duhais J, Effroy C. L'osteite centro-somatique. Revue générale à propos de 4 cas. Rev Rhum, 1984; 51: 123-9.
9. Crouzet J, Laskri S, El Aribi, Beraneck L, Juan LH, Gati JM. Spondylites infectieuses: 56 cas. Rachis, 1997; 9: 127-30.
10. Leone J, Bracot P, Eschard JP, Gougeon J, Etienne JC. Analyse de 115 spondylodiscites infectieuses. Problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Rachis, 1992; 4: 273-80.
11. Smith DF, Smith SW, Douglas JG. Tuberculous polyradiculopathy: The value of magnetic resonance imaging of the neck. Tubercle, 1989; 70: 213-6.

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