Le pelvis, lieu de l’intimité féminine, de la reproduction et de l’accouplement, possède une grande capacité d’adaptation physiologique, du fait de la diversité








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Etude de cas :

La Dyspareunie Profonde

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier :



TABLE DES MATIERES



  1. INTRODUCTION

Le pelvis, lieu de l’intimité féminine, de la reproduction et de l’accouplement, possède une grande capacité d’adaptation physiologique, du fait de la diversité de sa structure anatomique1,2,3. Cependant, il arrive que des douleurs pelviennes surviennent pendant le coït, c’est ce que l’on appelle la dyspareunie (du grec « Dys » : difficulté et « Pareunie » : accouplement)4.

En 2003, un groupe d’experts la caractérise comme étant une douleur génitale persistante ou récurrente associée à un rapport sexuel1,4,5. De nos jours, 46% des femmes souffrent de dyspareunies chroniques4, qui sont généralement mal diagnostiquées, et donc mal soignées. La dyspareunie profonde peut avoir des retentissements sur le bien-être et la qualité de vie des patientes, cela peut se traduire par une perte de l’appétit sexuel, une appréhension à la pénétration, voir même la création de conflits avec le conjoint5,6. De plus, c’est un motif de consultation en gynécologie ou en sexologie3,4,7,8,9, représentant près de 16% des consultations4.

Les solutions proposées sont encore mal connues du grand public ainsi que d’un grand nombre de professionnels de la santé.

On distingue deux types de dyspareunies :

Superficielle, si la douleur apparaît au début de la pénétration, ou à l’entrée du vagin, avec une évolution vers l’impossibilité à la pénétration (vaginisme).

Profonde, si la douleur survient pendant le coït, avec une pénétration mobilisant l’utérus2,4,9,10.

Selon son lien au temps, la dyspareunie profonde peut être primaire et survenir dès le premier rapport sexuel, ou secondaire et se développer après une période d’activité sexuelle sans douleur2,8,9. Selon le contexte, la dyspareunie profonde peut être complète si elle est présente à chaque expérience sexuelle ou situationnelle5 si elle ne survient qu’à certains moments, et dépend de la position pratiqué ou de la taille du pénis du partenaire4,5.

La dyspareunie profonde peut être la conséquence d’une perte de mobilité des axes physiologiques de l’utérus, engendrant des rapports douloureux avec appréhension de l’orgasme12,13. En effet, l’orgasme créé des mouvements utérins avec une contraction vaginale et du sphincter de l’anus, à l’origine d’une augmentation de l’intensité de la dyspareunie11. Il est important de préciser que la dyspareunie profonde est une symptomatologie utérine dont la cause peut provenir de l’utérus mais aussi de structure anatomique et de moyens d’attaches à distance tel que le colon, le sacrum, et les iliaques qui sont reliés entre eux par les même ligaments13,14,15.

Les lésions organiques3,4,5,9,10 comme l’endométriose, peuvent être mises en cause lors de l’apparition spontanée de dyspareunie. Dans ce cas, la médecine allopathique sera la plus appropriée pour en trouver la source afin de la traiter. Mais il arrive parfois que les dyspareunies soient présentes malgré l’absence de pathologie organique13,14. Il est alors nécessaire de prendre en compte l’aspect psychogène de la patiente, permettant de mettre en lien le soma (corps) avec la psyché (esprit)16,17. Il existe des interactions entre le corps et l’esprit, ces derniers sont capables d’avoir une action l’un sur l’autre. Le rôle de l’ostéopathe est d’identifier la cause de la dyspareunie afin de l’inclure dans son traitement durant sa prise en charge. Elle s’effectuera dans certains cas avec l’intervention de thérapeutes spécialisés3,9.

Enfin, assez peu d’études ont été effectuées sur la dyspareunie. Le mémoire de Marie-Line Meunier13 fait partie des premiers à avoir abordé ce sujet, avec comme moyen d’objectivation premier l’utilisation de techniques par voie interne. Depuis le décret du 25 mars 2007 pris par le Ministère de la santé18, ces techniques sont réglementées mais elles ne sont plus autorisées.

Notre étude va nous permettre d’évaluer l’apport de l’ostéopathie sur les dyspareunies profondes, à l’aide de l’utilisation de techniques de mobilisation par voies externes.

Nous allons tenter par cette étude, de comprendre les raisons qui peuvent amener différentes femmes à avoir des dyspareunies profondes, mais surtout, nous tenterons d’estimer le bénéfice de l’ostéopathie contre ces maux. C’est donc dans l’intention de faire connaitre l’ostéopathie gynécologique au grand public mais aussi de faire entrer dans les mœurs un sujet encore tabou que ce mémoire est entrepris.

Dans cette optique, il est important de s’interroger sur le type de structure le plus souvent mis en cause lors de dyspareunies profondes. Ainsi, cela nous permettra de comprendre s’il existe des facteurs déclenchant communs à ce signe clinique.

  1. MATERIEL ET METHODE

1.1.POPULATION SOURCE

L’étude à été menée sur cinq femmes nullipares atteintes de dyspareunie profonde chronique. Les sujets ont été recrutés au sein des étudiants de l’école supérieure d’ostéopathie, ainsi que sur des forums internet spécialisés (doctissimo).

1.2.CRITERE D’ELIGIBILITE

Critères d’inclusion

Dyspareunie profonde complète ou situationnelle ;

Connue depuis plus de trois mois ;

Femme majeure ;

Ayant lu et signé la lettre d’information (Annexe I) ainsi que la lettre de consentement éclairé (Annexe II) ;

Ayant au minimum deux rapports sexuels hebdomadaire : dans le but d’avoir une notion de chronicité et donc un moyen d’objectivation pertinent ;

Femme nullipare : n’ayant jamais subit de modification de la cinétique du bassin dû à des grossesses et des accouchements (phénomène de nutation, contre nutation) ;

Tests médicaux gynécologiques non significatifs de moins d’un an (frottis, échographie pelvienne)

Critères d’exclusion

  • Pathologie organique de moins de 6 mois sur le petit bassin ;

  • Chirurgie uro-génitale de moins de 6 mois ;

  • Femme ménopausée ;

  • Femme multipare ;

  • Changement de partenaire au cours du traitement.

1.3.CRITERE D’OBJECTIVATION

L’amélioration de la dyspareunie profonde est évaluée au début de chaque prise en charge. Cette évaluation comprend : une échelle visuelle analogique gradué de 0 à 100 (EVA)20, une anamnèse détaillée et des tests ostéopathiques. Ils sont remplis à chaque consultation. Ceux-ci permettent d’objectiver quantitativement et qualitativement l’amélioration, si elle existe, du confort de vie de la patiente.

1.4.PROTOCOLE

Les prises en charge se dérouleront en 2 consultations de 45 minutes chacune, espacées de 3 semaines. Elles suivront toujours le même fil conducteur dans le but de comprendre ce qui a pu amener cette patiente à avoir des dyspareunies profondes.

Dans un premier temps, nous effectuons une anamnèse comprenant :

Renseignements généraux (âge, poids, taille, profession, activités sportives, loisirs).

Antécédents gynécologiques (infection urinaire et/ou gynécologique, chirurgie).

Antécédents viscéraux (pathologie organique, douleur, troubles fonctionnelles)

Antécédents médicamenteux, traumatiques, chirurgicaux.

Evaluation de la douleur par EVA20.

On procède alors à une observation statique de face et de profil, nous permettant d’avoir une vision globale de la patiente, et d’orienter nos tests vers de possibles zones prédominantes.

Puis, la prise en charge est adaptée en fonction des besoins de chaque patiente, mais dans le cadre d’une prise en charge ostéopathique, nous évaluons systématiquement :

Sacrum

Coccyx

Iliaques

Pubis

Lombaires

Tonicité du plancher pelvien

Tonicité abdominale diaphragmatique

Utérus et ses attaches fasciales

Bassin et coxo-fémorales

L’examen clinique (qui comprend l’anamnèse et l’observation) permet d’évaluer la qualité et la quantité des mouvements tissulaires (cinétiques) pour établir un schéma dysfonctionnel. Dans le cadre d’une prise en charge ostéopathique globale, le traitement est individualisé afin d’être spécifique et adapté à chaque patiente. A la fin du traitement, nous effectuons le même protocole de tests ostéopathiques, ainsi qu’une observation debout de face et de profil, dans le but de comprendre l’origine des dyspareunies et de constater de possibles modifications sur les douleurs.

Ce protocole est renouvelé à chaque consultation, lors de la troisième consultation, on effectuera des tests ostéopathiques, une observation et la prise d’une EVA mais aucun traitement ne sera effectué. Cette consultation a pour but de constater l’effet de la persistance des traitements dans le temps.

  1. RESULTATS

1.5.Cas Clinique numéro 1 :

Femme de 23 ans, étudiante ,1.60m, 65 kg.

1996 à 2003  : Pratique du tennis et de la Gym rythmique et sportive, 4 heures par semaine.
2001  : Premières règles à 12 ans + Pilule micro dosée prise pour migraines
cataméniales.
2006  : Premier rapport sexuel à 17 ans.

2010  : En couple avec le conjoint actuel et apparition de la douleur.

Douleur  : Douleur apparue depuis 2010, connu uniquement avec le dernier conjoint. Dépend de la pratique de certaines positions, amenant l’utérus antérieurement.
Les dyspareunies sont accompagnées de métrorragies inconstantes.
La douleur persiste environ 30 minutes après l’arrêt du coït. EVA 80/100.
Antécédents gynéco urinaire :

2007  : Papilloma virus, présence d’un utérus rétro versé, cystites à répétition liées aux
rapports sexuels.

Antécédent viscéral  :

Dolichocôlon, Colopathie fonctionnelle.

Autres Antécédents  :

1996  : Opération de l’œil gauche pour la correction d’un strabisme convergent, sous
anesthésie générale, à l’âge de 7 ans.

A la suite de l’anamnèse, et de l’observation nous avons effectué des tests ostéopathiques nous permettant de définir différentes dysfonctions de mobilité sur le bassin, le rachis, et la sphère abdominaux pelvienne (comme dit dans le protocole précédemment expliqué). Nous nous servirons de ces données comme moyen de comparaison d’une consultation sur l’autre, mais aussi d’une patiente à l’autre.

Tableau I : Evolution des dysfonctions du Cas clinique numéro 1

Consultation 1

Consultation 2

Consultation 3

EVA 8

TFA+++ à Gauche

Sacrum hémi Flexion Droite

Coccyx translation Droite

Coccyx douloureux et immobile

L2 ERS G

D6 ERS G

Périnée hypertonique à Gauche+++

Coupole diaphragmatique hypertonique à Gauche+++

Utérus translation gauche++

Cadre cholique dense++

EVA 6

TFA+ à Gauche

Sacrum TGD

Coccyx translation Droite

Coccyx immobile

-

L3 ERS G

D4 NSR G

Périnée hypertonique à Gauche++

Coupole diaphragmatique hypertonique à gauche++

Utérus Translation gauche+

Cadre cholique dense+

EVA 3

TFA négatif

Sacrum mobile

Coccyx centré

Coccyx mobile

-

Lombaire mobile

D6 ERS G

Périnée équilibré

-

Coupole diaphragmatique hypertonique à Gauche +

Utérus mobile

Cadre cholique normalisé

1.6.Cas clinique numéro 2 :

Femme 21 ans, 1.70m, 50 kg, étudiante.

2006 : Premières règles à l’âge de 14 ans.

2010  : Premier rapport sexuel à 18 ans + prise d’une pilule micro dosée en continu à
titre contraceptif depuis ce jour.

Douleur : Douleur stable et identique depuis le premier rapport sexuel. Présente à chaque rapport, la douleur peux persister jusqu’à 3 jours après l’arrêt du rapport.
EVA : 80/100

Antécédents gynéco urinaire :

2010 : Mycose à répétition.

Antécédent viscéral  :

RAS

Autres antécédents  :

2011  : Chute sur les fesses

2007 à 2010  : Appareil dentaire à bagues, avec casque nocturne et rééducation de la langue. 2006  : Port de semelle orthopédique pour jambe courte à droite.

Tableau II : Evolution des dysfonctions du Cas clinique numéro 2

Consultation 1

Consultation 2

Consultation 3

EVA 8

TFD+++ à Gauche

Iliaque Rotation antérieur à Gauche

D6 ERS G

D4 ERS G

L5 FRS G

Rectitude lombaire

Périnée hypertonique à Droite+++

Coccyx antérieur +++

Utérus translation D++

Anses Grêle globalement dense +++

Pubis antéro inf à G

EVA 4

TFD+ à Gauche

Iliaque équilibré

-

D6 ERS G

-

L2 FRS G

Rectitude lombaire

Périnée hypertonique à droite +

Coccyx antérieur +

Utérus translation D+

Anses Grêle dense à Gauche++


EVA 2

TFD négatif

Iliaque équilibré

-

D6 NSR G

-

-

Rectitude lombaire

Périnée équilibré

-

Coccyx antérieur +

Utérus translation D+

Anses grêle dense à

Gauche+











1.7. Cas clinique numéro 3 :

Femme 20 ans, 1.65m, 52 kg, étudiante.

1998 à 2007  : Pratique de la Gym, 3 heures par semaine.

2012  : pratique du rugby.

2005 : Premières règles apparu à l’âge de 12 ans, règles douloureuses.

2008 : Premier rapport sexuel à 15 ans.

2010  : Apparition des dyspareunies à 17 ans + Prise d’une pilule micro dosée.

Douleur  : Douleur stable et identique en intensité depuis la présence de dyspareunies en 2010. Commence à la pénétration profonde et dure 5 minutes après l’arrêt du coït. Présente à chaque rapport. EVA 70/100.

Antécédents gynéco urinaire :

2005 : Opération d’un kyste dans la trompe droite à 14 ans

2012  : Mycose récurrente.
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