Question N°1 Quel est le germe le plus probablement impliqué ? Comment le mettriez-vous en évidence ? Question N°2








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date de publication21.05.2017
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PQRST 3

2012

2013



Enoncé


Mr R., 48 ans, vous consulte pour un écoulement clair, peu abondant, le matin, s’accompagnant de quelques brûlures de l’urètre et d’une gêne en urinant, depuis quelques jours.

Ce patient, célibataire et homosexuel, s’inquiète parce qu’il se sait infecté par le VIH depuis près de 5 ans. Le dernier bilan, pratiqué 2 ans plus tôt, n’avait posé aucune indication à un traitement antirétroviral. Depuis, Il ne s’était pas présenté à ses consultations de suivi.

L’interrogatoire note des antécédents d’eczéma dans l’enfance, de dépression traitée par venlafaxine (Effexor® 37,5mg, 2 cp/jour) et de reflux gastro-œsophagien traité en automédication par de l’alginate de sodium (Gaviscon®), à la demande.

L’examen clinique de ce patient mesurant 1,78 m pour 73 Kg n’objective pas d’ulcération génitale ni d’écoulement urétral à la pression du gland. La température est normale.

Vous posez un diagnostic d’urétrite aiguë.

Question N°1


Quel est le germe le plus probablement impliqué ? Comment le mettriez-vous en évidence ?

Question N°2


Quels sont les 5 autres examens complémentaires à demander ?

Question N°3


Quel traitement lui proposeriez-vous dans l’attente des résultats ?
Les examens complémentaires ont confirmé votre diagnostic. Vous revoyez Mr R. un mois plus tard, pour une éruption maculo-papuleuse diffuse du tronc. Les symptômes qui l’avaient amené à vous consulter initialement ont rapidement et totalement régressé sous traitement, mais il se plaint de fatigue, d’une fièvre à 38,9°C sans frissons, et de douleurs articulaires, précédées 3 semaines plus tôt de douleurs lombaires mécaniques qui l’avaient conduit à prendre quelques jours de kétoprofène (Biprofénid® 100mg, 2 cp/jour). L’examen clinique note une discrète hépatomégalie et une polyadénopathie.

Le bilan biologique prescrit par son médecin traitant montre des signes de cytolyse hépatique. Le reste des examens n’est pas contributif.

Question N°4


Quelles sont vos trois principales hypothèses diagnostiques à ce stade ?

Question N°5


Un interrogatoire plus « poussé » vous apprend que Mr R. a eu une lésion ulcérée du gland, non prurigineuse, un peu douloureuse, quelques jours après un rapport non protégé, qui a cicatrisé en 10-15 jours après l’application d’antiseptiques. Quelles sont les quatre principales causes infectieuses d’ulcération génitale à discuter ? Quel diagnostic retenez-vous ?

Question N°6


Quel traitement proposeriez-vous ? Quel est le principal élément du suivi paraclinique ?

Question N°7


Quatre heures environ après l’administration de votre traitement, le patient présente une sensation de malaise, avec des myalgies, des céphalées et une discrète accentuation des lésions cutanées.

Il ne se plaint pas de dyspnée. Les constantes hémodynamiques sont bonnes.

Quel est votre diagnostic ? Quelle est l’attitude à adopter vis-à-vis de son traitement ?

Question N°8


Au bilan prescrit, le taux de lymphocytes CD4 est de 420/mm3 et la charge virale VIH est de 50.000 copies/ml.

Instaurez-vous un traitement antirétroviral chez ce patient ? Si oui, quel(s) schéma(s) thérapeutique(s) proposez-vous ? Si non, pourquoi ?

Question N°9


Quelle que soit votre réponse à la question précédente, quels sont les 5 objectifs du traitement antirétroviral ?

Question N°10


Quel bilan biologique minimum est recommandé avant l’instauration d’un traitement antirétroviral ?

CORRECTION du PQRST 3


Q1/

5 points

Chlamydia trachomatis

Examen à demander = recherche de Chlamydia par PCR sur le prélèvement d’un premier jet d’urines après au moins 2 heures après la dernière miction.

3

2

Q2/

10 points

Bilan des autres IST :

  • Ecouvillonnage urétral, pharyngé et anal à la recherche d’une infection à Gonocoque : examen direct + culture sur milieu gélose-chocolat + abg

  • TPHA-VDRL

  • Sérologie hépatite B : antigène HBs et anticorps anti-HBs

  • Bilan de l’infection VIH : Charge virale VIH + CD4/CD8


2
2

2

2 + 2-

Q3/

14 points

Traitement antibiotique probabiliste, actif contre Chlamydia trachomatis, en forme monodose, pour favoriser l’observance :

  • Azithromycine – Zithromax® : 1 gr per os

  • Alternative = doxycycline - Vibramycine®: 100 mg x 2, pendant 7 jours

Mesures associées :

  • Dépistage et traitement du (ou des) partenaire (s) ++

  • Rapport sexuels protégés (« Safe Sex »)

  • Education du patient sur les IST

  • Consultation chez le proctologue

Revoir systématiquement le patient à 7 jours


1 + 1

3

1

-

2 (PMZ)

1

1

2

2

En cas d’écoulement abondant ou purulent, on traitera systématiquement un Gonocoque par une injection IM de ceftriaxone (Rocéphine®) 500mg




Q4/

15 points

Syphilides papuleuses ou syphilis secondaire (deuxième floraison) :

  • Rapports sexuels non protégés, antécédents d’IST

  • Fébricule, asthénie

  • Eruption maculo-papuleuse

  • Hépatomégalie ; polyadénopathies

  • Cytolyse hépatique


Toxidermie aux AINS de type DRESS :

  • Facteur de risque : VIH

  • Imputabilité intrinsèque :

  • Chronologie compatible : délai long (2 à 6 semaines)

  • Sémiologie compatible

  • Imputabilité extrinsèque : AINS


Une arthrite réactionnelle (voire un syndrome de Fiessinger – Leroy - Reiter)

  • Infection à Chlamydia 2 à 3 semaines plus tôt

  • Douleurs articulaires, fébricule (et non fièvre) compatibles

  • Eruption, hépatomégalie, cytolyse, adénopathies, non en faveur

5

5

5

Q5/

10 points

Causes infectieuses d’ulcération génitale :

  • Herpès génital

  • Chancre syphilitique

  • Primo-infection VIH

  • Chancre mou

Diagnostic retenu : syphilis secondaire devant :

  • Le chancre superficiel, peu douloureux, non purulent, de guérison spontanée

  • Les syphilides papuleuses (2ème floraison)

  • La polyadénopathie épitrochléenne et cervicale

-

2

2

2

2

2


Q6/

10 points

Traitement antibiotique minute :

  • benzathine- pénicilline G (Extencilline®) 2,4 M UI en une seule injection IM

  • En cas d’allergie : doxycycline 100 mgX2/j pendant 15 jours ou induction de tolérance dans un service spécialisé

  • En prévenant le patient du risque de réaction d’Herxheimer

  • + consultation ophtalmologique systématique

Suivi sérologique :

  • VDRL quantitatif à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans.

  • Il devra être négatif au bout de 2 ans

1

2

1
1

1
2

1

On retraitera si :

  • Le titre du VDRL ne diminue pas de 4 dilutions à 6 mois

  • Le VDRL est toujours positif à 2 ans

  • Il y a ré-ascension du VDRL




Q7/

5 points

Réaction d’Herxheimer consécutive à l’injection d’Extencilline®

Aucune contre-indication à l’utilisation ultérieure de pénicillines.

2

3

Q8/

9 points

Oui (recommandations rapport Yéni 2010)

car patient asymptomatique et CD4 compris entre 350 et 500/mm3

Deux schémas thérapeutiques = trithérapie antirétrovirale comprenant :

  • 2 INTI + 1 INNTI

  • Ou 2 INTI + 1 IP

2

3

-

2

2

Q9/

7 points

Objectifs :

  • CD4 > 500/mm3

  • Charge virale indétectable (< 50 copies/ml)

  • Meilleure tolérance possible, clinique et biologique

  • Qualité de vie

  • Réduction de la transmission du VIH

-

2

2

1

1

1

Q10/

15 points

Bilan avant traitement :

  • Typage lymphocytaire CD4/CD8

  • Charge virale VIH plasmatique

  • Test génotypique de résistance et détermination du sous-type

  • Recherche de l’allèle HLA B57 si Abacavir envisagé

  • NFS plaquettes, TP, TCA

  • Glycémie à jeun

  • Transaminases, GGT, PAL, bilirubine, lipase, CPK, LDH

  • Créatinine et clairance

  • 25 (OH) vitamine D

  • Bilan lipidique : CT, LDL, HDL, TG

  • BU

-

2

2

2 + 1

2

-

-

-

-

2

2

2

TOTAL

100 points


Références programme de l’ENC

085. Infection à VIH.

095. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, chlamydiose, syphilis.

113. Allergies et hypersensibilités chez l'enfant et chez l'adulte : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

173. Prescription et surveillance des antibiotiques.

291. Adénopathie superficielle.

306. Douleur des membres et des extrémités.

343. Ulcération ou érosion des muqueuses orales et/ou génital



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