Question N°1 Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisez votre réponse. Question N°2








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date de publication15.05.2017
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CQFD 46






CQFD 46 (DOSSIER 1 de l’ECN 2009)

Enoncé


Un homme de 32 ans se présente aux urgences pour un tableau d’allure grippale évoluant depuis 8 jours : fièvre à 38°C, arthralgies, céphalées, myalgies, sueurs, malaise général. Il s’est par ailleurs, découvert il y a 3 jours une éruption cutanée.

L’examen clinique retrouve effectivement cette éruption cutanée faite de macules diffuses, non prurigineuses, de coloration rose pâle ; elle touche principalement le tronc et la racine des membres.

Cet examen découvre aussi des microadénopathies cervicales et épitrochléennes; il n’existe pas d’hépato-splénomégalie ; l’examen neurologique est normal. L’interrogatoire vous apprend que le patient a pris, à plusieurs reprises, de l’ADVIL® (ibuprofène) depuis 3 jours, comme il le fait habituellement et il vous confie une toxicomanie récente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a eu une ulcération superficielle du gland au niveau du sillon balano-préputial, indolore, non purulente, de moins de 1 cm de diamètre ; celle-ci a cicatrisé en 10-15 jours après application de vaseline et de ce fait, il ne s’est plus inquiété. Il n’a pas eu de rapports sexuels depuis 3 semaines.

Question N°1


Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisez votre réponse.

Question N°2


Quelle étiologie évoquez-vous pour l’ulcération génitale qu’il a eue il y a 6 mois ? Sur quels arguments ?

Question N°3


Les résultats des examens biologiques sanguins sont les suivants : NFS : globules rouges 5120000/mm3 ; leucocytes 4500/mm3 ; polynucléaires neutrophiles 51% ; polynucléaires éosinophiles 4% ; polynucléaires basophiles 1% ; lymphocytes 41% ; monocytes 3%. Hb 15,4 g/dL ; Hématocrite 47 % ; VGM 85μ3 ; plaquettes 237000/mm3. Ionogramme sanguin : Sodium 140 mmol/L (N : 136-145) ; Potassium 4,1 mmol/L (N : 3,5-5,1) ; Chlorures 103 mmol/L (N : 98-107) ; CO2 total 24,0 mmol/L (N : 22-29). Biologie hépatique : ALAT 110 UI/L (N : 21-72) ; ASAT 195 UI/L (N : 17-59) ; Gamma GT normales ; Phosphatases alcalines 20 UI/L (N : 15-85) ;

Créatinine 80 μmol/L (N : 71-133) ; Glycémie 5,50 mmol/L (N : 4,50-5,90) ; CRP 80 mg/mL

Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?

Question N°4


Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats des examens que vous avez demandés : VDRL : 1/1240 ; TPHA +++. Les transaminases se sont normalisées, le reste des examens que vous avez demandés n’est pas contributif. Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?

Question N°5


Quel traitement prescrivez-vous ?

Question N°6


Sur quel(s) examen(s) biologique(s) se fera la surveillance de l’efficacité du traitement ? Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement ?

Question N°7


En même temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivez-vous en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement ?

Question N°8


Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge ?

CORRECTION du DOSSIER1 de l’ECN 2009


Q1/

25 pts

Il faut évoquer une syphilis secondaire devant :

  • Le chancre superficiel, indolore, non purulent, de guérison spontanée

  • La roséole (éruption rose pâle, non prurigineuse)

  • La polyadénopathie épitrochléenne et cervicale

  • Le tableau grippal : fièvre à 38°C, arthralgies, céphalées, myalgies, sueurs, malaise

  • Tous les éléments concordants

Primo-infection à VIH

  • Toxicomanie

  • Comportement sexuel à risque, IST (syphilis)

  • Eruption cutanée + syndrome grippal

Toxidermie à l'ibuprofène (moins probable)

9

1

1

1

1 + 1

1

5

1

3 + 1

Q2/

15 pts

Il faut évoquer un chancre syphilitique sur :

  • La topographie : sillon balano-préputial

  • L’ulcération superficielle

  • Le caractère indolore

  • L’aspect non purulent

  • La cicatrisation spontanée

  • Le terrain à risque

10

1

1

1

1

1

Q3/

10 pts

Sérologie VIH 1 et 2 + antigénémie p24

Sérologies des hépatites A, B et C (Pas de point si incomplet)

5 + 2

3

Q4/

10 pts




Syphilis secondaire récente

10




Q5/

10 pts




Antibiothérapie par la benzathine-pénicilline G (Extencilline®) : 2,4 MM UI en IM

En cas d’allergie ou de contre-indication aux bêtalactamines : doxycycline (Vibramycine®) : 2 cp/jour pendant 2 semaines

8

2




Q6/

10 pts




Efficacité de l’antibiothérapie surveillée sur le VDRL quantitatif à 3, 6, 12 et 24 mois

Division par 4 du taux d'AC à 3 mois et négativation du VDRL à 12/24 mois

NB/ TPHA sans intérêt

10




Q7/

5 pts




Il faut refaire 3 mois plus tard :

  • Une sérologie VIH

  • Des sérologies des hépatites virales

1

2

2




Q8/

15 pts




Prévention des IST :

  • « Safe sex » : conseils de protection pour les rapports sexuels (préservatifs)

  • Dépistage et traitement des partenaires

  • Education du patient sur les risques (autres IST ; infection VIH ; …)

Prise en charge de la toxicomanie


5

5
5






ITEM 95 - SYPHILIS

Epidémiologie


  • Treponema Pallidum (spirochète = bactérie hélicoïdale à spire régulière)

  • Transmission directe (voie sexuelle et non sexuelle, transplacentaire)

  • Incubation 21 jours

Classification :


  • Primaire (3 semaines après l’incubation, durée moyenne de 6 semaines) = Chancre syphilitique

  • Exulcération unique, ronde ou ovalaire, indolore, non inflammatoire, bord régulier, fond propre, base indurée, ADP satellites indolore, non inflammatoire, dure, avec ADP prédomine en taille à l’aine = préfet de l’aine)

  • Localisation génitale (gland, sillon balano-préputiale, vulve) +/- ano-rectale, buccopharyngée

  • Secondaire (6 semaines à 6 mois après la phase primaire, durée moyenne de 2-3 ans)

  • Roséole syphilitique (1ère floraison)

  • Macules non prurigineuses, rosées, non squameuses

  • Tronc, cou, membre supérieur

  • Disparait en 2 mois, sans séquelles (ou collier de Vénus)

  • Syphilis papuleuse (2ème floraison)

  • Papules non prurigineuses, rouge/brun cuivré + collerette de B

  • Palmo-plantaires, commissures labiales, OGE, naso-génienne

  • Lésions muqueuses (contagiosité ++) = syphilides papulo-érosives, plaques fauchées

  • Alopécie

  • Manifestations générales

  • Sd pseudo-grippal (céphalées tenaces +++)

  • Micro-poly ADP

  • Hépato-spléno-mégalie, hépatite biologique

  • Neuro-syphilis précoce

  • Glomérulonephrite extra-membraneuse

  • Ostéite + périostite des os longs




Diagnostic positif :


  • Examen direct (lésion érosive, sérosité cutanée ou muqueuse, ponction ganglionnaire)

  • Test sérologique

Prise en charge thérapeutique :


  • Etiologique :




Précoce (< 1an)

Péni G (benzathine benzyl) DU (Extencilline IM)

ou

Doxycycline pendant 15 jours

Tardive (> 1an)

Péni G (Extencilline IM)

1/sem x 3
si allergie : désensibilisation

Neurosyphilis

Péni G IV pendant 10-15 jours

+

Prévention de la réaction d’Herxheimer (enfant, femme enceinte, tertiaire) = corticoïdes 3 jours


  • Préventif :

  • Dépistage IST

  • Dépistage + ttt partenaire(s)

  • Abstention sexuelle ou rapports protégés

  • Consultation à 7 jours




  • Surveillance (VDRL quantitatif) M3 + M6


Références = Dermatologie Bahadoran/Mantoux/Passeron VG 2007, Dermatologie CEDEF 2008

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